Амбулаторна карта: що це таке і для чого вона необхідна?

Що таке амбулаторна карта? Відповідь на це питання ви дізнаєтеся з цієї статті. Крім того, вашій увазі буде представлена інформація про те, для чого створюється такий документ, які пункти в себе включає і т.д.

Загальні відомості

Амбулаторна карта являє собою медичний документ. У ньому лікуючі лікарі ведуть записи про призначається терапії та історії хвороби свого пацієнта. Слід зазначити, що така карта є одним з основних документів хворого, який проходить лікування та обстеження в амбулаторних і поліклінічних умовах. Форма медичної карти однакова для всіх медичних установ. Такий документ заводиться на кожного хворого при його першому зверненні до лікарні.

Медична карта і її роль в практиці

Карта амбулаторного хворого, насамперед, служить підставою для будь-яких юридичних дій (якщо вони мають місце). Більш того, правильне заповнення історії хвороби пацієнта має для доктора велике виховне значення, оскільки зміцнює в ньому почуття відповідальності. Слід також зазначити, що даний документ дуже часто використовується у страхових випадках (при втраті здоров'я застрахованого людини).

Неправильно заповнені карти

Якщо медична карта амбулаторного хворого була заповнена неточно або була загублена реєстратурою, то пацієнти можуть пред'явити до установи обґрунтовані претензії. До речі, в деяких клініках зустрічається така практика як навмисна втрата медичної документації. Як правило, це трапляється при поганих клінічних результатах, помилки в призначенні лікарських препаратів і процедур та ін.

Одним із засобів поліпшення схоронності амбулаторних карт є введення їх електронних версій. Але у даного способу є дві сторони: завдяки таким документам можна досить легко відстежити послідовність їх змін, правда, оформлена електронна карта не має ніякої юридичної сили.

Зміст карт

Медична карта амбулаторного хворого включає в себе бланки для оперативної і довготривалої інформації. Розглянемо їх зміст більш докладно.

1. Бланки оперативної інформації складаються з формалізованих вкладишів для запису першого звернення хворого до лікаря, а також для пацієнтів з грипом, ангіною і гострим респіраторним захворюванням. Крім цього, вони містять в собі вкладиші для повторного відвідування, етапного епікризу для консультаційної комісії. Такі бланки заповнюються по мірі звернення хворого до лікаря на дому або при амбулаторному прийомі, і підклеюються до корінця карти.
2. Бланки довготривалої інформації містять сигнальні позначки, відомості про профілактичних оглядах, листи записи вже уточнених діагнозів і листи призначення будь-яких наркотичних препаратів. Такі вкладиші зазвичай прикріплюються до обкладинки карти.

Основні принципи ведення карт

Амбулаторна карта необхідна для:

• опису стану хворого, результатів терапії, лікувально-діагностичних заходів та інших сведеній;
• дотримання хронології подій, які впливають на прийняття організаційних і клінічних рішень;
• відображення фізичних, соціальних, фізіологічних та інших факторів, що впливають на хворого протягом всього патологічного процесу;
• розуміння і дотримання лікуючим доктором всіх юридичних нюансів своєї діяльності, а також значущості медичної документаціі;
• рекомендацій пацієнтові після завершення обстеження і закінчення лікування.

Вимоги до оформлення карти

Амбулаторна карта повинна заповнюватися лікарем строго за правилами. Він повинен:

• заповнювати титульний аркуш тільки відповідно до наказу № 255 Міністерства охорони здоров'я РФ від 22.11.2004;
• відображати всі скарги пацієнта, анамнез хвороби, клінічний діагноз, результати об'єктивного обстеження, лікувальні та діагностичні заходи, повторні консультації та інформацію, що стосується спостереження хворого на предгоспітальном етапе;
• фіксувати і виявляти фактори ризику, здатні посилювати тяжкість і перебіг хвороби, а також вплив на її результат;
• фіксувати час і дату кожної запісі;
• викладати обґрунтовану й об'єктивну інформацію, яка забезпечить захист медперсоналу від можливих скарг або судових ісков;
• обумовлювати будь доповнення і зміни із зазначенням дати їх внесення та підписом лікаря
• своєчасно направляти пацієнта на соціальну експертизу або ж засідання лікарської комісії-
• обґрунтовувати призначену терапію для пацієнтів пільгової категорії;
• для хворих пільгової категорії передбачати виписку рецептів в трьох примірниках, один з яких повинен обов'язково вклеюється в карту.

Кожен запис підписується тільки лікуючим лікарем з розшифровкою його Ф. І.О. Не допускаються записи, які не мають ніякого відношення до надання допомоги даному пацієнтові. Всі позначки в медичній карті повинні бути продуманими, логічними і послідовними. Особлива увага приділяється тим записам, які велися в складних діагностичних випадках, а також при наданні екстреної допомоги.